Herzinfarkt

Zusammenfassung

Unter einem Herzinfarkt versteht man einen irreversiblen Schaden des Herzmuskels durch Sauerstoffmangel bei dem Verschluss eines oder mehrerer Herzkranzgefäße. Die Risikofaktoren entsprechen dabei jenen der koronaren Herzkrankheit, also vor allem erhöhte Blutfette, Diabetes mellitus, Rauchen oder Stress. Typisch ist der anhaltende heftige Brustschmerz mit Ausstrahlung in den linken Arm und einem starken Vernichtungsgefühl. Die Beschwerden können aber auch geringer sein oder sogar fehlen (stummer Infarkt). Eine rasche Verständigung des Notarztes und ein schneller Transport ins Krankenhaus sind entscheidend. Innerhalb weniger Stunden kann durch eine Lysetherapie oder eine Dehnung des Gefäßes mittels eines Herzkatheters der Untergang von Herzmuskelzellen noch verhindert werden. Zur Diagnose führen neben den typischen Symptomen das EKG und die Bestimmung der Herzenzyme im Blut. Wegen der möglichen Komplikationen ist eine intensivmedizinische Überwachung im Krankenhaus in jedem Fall notwendig. Prophylaktisch sollten alle möglichen Risikofaktoren ausgeschlossen werden. Die Behandlung eventueller Grundkrankheiten sollte sich anschließen. Dabei sollte nicht vergessen werden, dass ca. 50% aller Herzinfarkte nicht überlebt werden. Nach einer Mitteilung der Techniker Krankenkasse Hamburg verstarben in der Bundesrepublik Deutschland im Jahre 2000 rund 67.000 Menschen an einem Herzinfarkt, im Jahr 1999 waren es dagegen noch 77.000. 

Allgemeines

Als Herzinfarkt wird der Untergang von Herzmuskelgewebe nach einem plötzlich auftretenden kompletten Verschluss einer oder mehrerer Koronararterien bezeichnet. Gelegentlich kann auch eine nicht totale Stenose, d.h. eine nur unvollständige Verengung einer Koronararterie, zum Infarkt führen. In der überwiegenden Mehrzahl der Fälle liegt dem Koronargefäßverschluss eine höhergradige Stenose mit Ausbildung einer Thrombose zugrunde, wobei die Thrombose in der Regel durch die Ruptur arteriosklerotischer Gefäßablagerungen verursacht wird. Man unterscheidet einen Vorderwand-, Hinterwand- und Seitenwandinfarkt, einen Scheidewandinfarkt (=Septuminfarkt) sowie Kombinationsinfarkte. Die Infarkte mit der schlechtesten Prognose sind Vorderwand- und Scheidewandinfarkte. Wird ein drohender Infarkt festgestellt, muss so schnell wie möglich und zwar innerhalb weniger Stunden eine Therapie erfolgen, ansonsten entstehen irreparable Schäden in der mit Blut unterversorgten Herzregion. Etwa 50% aller Herzinfarkte in den westlichen Industrienationen werden nicht überlebt, im Krankenhaus allerdings versterben nur noch zwischen 4-12% der Patienten. 

Anatomie

Zur Veranschaulichung der anatomischen Lage des Herzens empfehlen wir Ihnen unseren Atlas der Anatomie mit einer Darstellung der wichtigsten inneren Organe. Das menschliche Herz wird von der linken und rechten Herzkranzarterie versorgt; diese werden als Koronararterien bezeichnet. Die linke Herzkranzarterie (= Arteria coronaria sinistra) versorgt den vorderen Bereich des Herzens, die rechte (= Arteria coronaria dextra) den hinteren. Die linke Herzkranzarterie verzweigt sich wenige Zentimeter nach ihrem Abgang aus der Aorta in zwei Äste, den so genannten Ramus circumflexus, der insbesondere die linke Herzkammer versorgt, sowie den Ramus interventricularis anterior, der insbesondere die Scheidewand und, wenn auch weniger, die linke Herzkammer versorgt. Die Herzkranzarterien bilden, wie alle Arterien, Abzweigungen und Verästelungen bis hin zu den Kapillaren, welche über den Herzmuskel ziehen und diesen u.a. mit Nährstoffen und Sauerstoff versorgen. Außerdem helfen sie, CO2 und andere Stoffwechselprodukte abzutransportieren. Aufgrund von arteriosklerotischen Ablagerungen an den Wänden der Arterien - laienhaft als Verkalkung bezeichnet - reicht der Blutfluss oft nur noch unzureichend dafür aus, den Herzmuskel mit Blut und mit Sauerstoff zu versorgen. Sollte sich das Gefäß völlig verschließen, ist, wie erwähnt, ein Herzinfarkt die Folge. Der Prozess der Verkalkung ist ein komplexer Prozess, bei dem eine Reihe verschiedener Faktoren, sicherlich auch erblich bedingte, eine Rolle spielen.

Nach dem Gesetz von Hagen-Poiseuille, das für laminare (=nicht turbulente) Strömungen gilt, verringert sich der Blutfluss mit der vierten Potenz in Abhängigkeit vom Gefäßradius. Wird ein starres Gefäß z.B. um 50% verengt, so sinkt der Blutfluss daher auf ein Sechzehntel. Da die Koronararterien nicht starr sind und in ihnen auch keine laminare Strömung herrscht, gilt dieses Gesetz nur als grobe Annäherung an die wahren Verhältnisse, zeigt aber die Dramatik starker Verengungen. Symptome Ein Infarkt kündigt sich häufig schon frühzeitig an. Viele der Infarktpatienten in Deutschland waren bereits wegen Herzbeschwerden in Behandlung oder standen unter ärztlicher Aufsicht und viele hatten bereits Herzkatheterdilatationen oder gar Bypassoperationen hinter sich. Bei rund 20% der Patienten, meist ältere Personen oder Diabetiker, verläuft ein Infarkt "still", d. h., die betroffenen Menschen bemerken ihn nicht.Leitsymptom des akuten Herzinfarktes sind heftige retrosternale Schmerzen, die stärker als bei der Angina pectoris sind, länger anhalten und sich nicht durch die Gabe von Glyceroltrinitrat bessern (wichtige Unterscheidung zum Angina-pectoris-Anfall !). Die Patienten sind sehr unruhig, häufig klagen sie über Übelkeit, viele berichten über ein Vernichtungsgefühl. Der Patient ist blass, ängstlich und versucht, die Schmerzen durch Bewegung zu lindern, wohingegen Patienten im Angina-pectoris-Anfall sich ruhig verhalten, da sie befürchten, die Beschwerden durch körperliche Anstrengung zu verstärken.

Risikofaktoren

Die Risikofaktoren sind dieselben wie bei der Koronaren Herzerkrankung:

  • Rauchen
  • Cholesterinerhöhung im Blut
  • Bluthochdruck
  • Diabetes mellitus
  • Übergewicht
  • Stress
  • Bewegungsmangel
  • erbliche Faktoren
  • und in der Diskussion: Bakterien aus der Gruppe der Chlamydien

Diagnose

Ein Infarkt kann die Betroffenen im Schlaf, beim Jogging oder bei irgendeiner "normalen" Tätigkeit ereilen. Oft treten Infarkte in den sehr frühen Morgenstunden auf. Dabei gehen oft eine Brustenge, Schmerzen in der linken Schulter, im linken Arm, Rückenschmerzen, Halsschmerzen bis zum Unterkiefer, sowie manchmal auch Bauchschmerzen und/oder Übelkeit oder Unwohlsein einem Infarkt voraus. Ein Infarkt lässt sich in erster Linie klinisch, d.h. anhand der vorliegenden Symptome, diagnostizieren. Von entscheidender diagnostischer Bedeutung ist daneben das EKG. Hier finden sich beispielsweise Hinweise auf die Lokalisation des Infarktes (Vorderwand, Hinterwand) und darauf, ob ein akuter Infarkt vorliegt oder vielleicht ein Infarktereignis bereits längere Zeit zurückliegt. Aus dem untergegangenen Herzmuskelgewebe werden Enzyme freigesetzt, die im Blut nachgewiesen werden können (Enzymdiagnostik). Die Kreatinkinase (CK) ist ein unspezifisches Enzym, das vor allem in den Muskeln und im Gehirn vorkommt. Im Herzmuskel existiert eine spezifische Art der Kreatinkinase (CKMB). Wenn Zellen des Herzmuskels zum Beispiel nach einem Infarkt absterben, wird dieses Enzym vermehrt freigesetzt und ist im Blut erhöht nachweisbar.

Beträgt der Anteil der CKMB mehr als 10% der gesamten CK, geht man von einem abgelaufenen Infarkt aus. Auch dieser Parameter darf aber nur im Zusammenhang mit der klinischen Symptomatik betrachtet werden. Mit Hilfe eines besonders schnellen CT-Gerätes, dem so genannten EBT (Electron Beam Tomography), lassen sich mittlerweile Kalkablagerungen in den Koronargefäßen ohne einen Eingriff darstellen. Diese Untersuchungsmethode wird in der Regel bei dem Verdacht auf eine koronare Herzerkrankung durchgeführt, kann aber auch zur Ergänzung der klassischen Untersuchungen bei einem Herzinfarkt vorgenommen werden, z.B. vor einer Bypass-Operation oder einer Angioplastie. Diese Untersuchung wird zur Zeit nur an wenigen Zentren durchgeführt und befindet sich teilweise noch in der klinischen Erprobung. 

Therapie

Bei einem Infarkt bildet sich zugrunde gegangenes Herzmuskelgewebe bindegewebsartig um und leistet keinerlei Beitrag mehr zur Pumpleistung des Herzens. Dieses Gewebe lässt sich mit keiner Therapie wieder in funktionsfähiges Muskelgewebe umwandeln. Es ist dauerhaft geschädigt. An diesen Bereichen kann es u.a. zu Störungen der elektrischen Reizausbreitung kommen, bis hin zu schweren Herzrhythmusstörungen. Außerdem kann es an diesen so geschädigten Bereichen zu Aussackungen (Aneurysmen) mit lebensbedrohenden Folgen kommen, z.B. einer Ruptur oder der Entstehung von Thromben. Lösen sich diese Thromben, können sie z.B. im Gehirn zu einem Schlaganfall führen. Man kann und muss die Behandlung des akuten Herzinfarktes in verschiedene Phasen einteilen. So gibt es Sofortmaßnahmen, die beim Auftreten des Infarktes ergriffen werden können und Therapiemaßnahmen, die durch die spätere ärztliche Versorgung in der Klinik erfolgen müssen. Zu den Sofortmaßnahmen zählen u.a., den Betroffenen in eine möglichst beschwerdefreie Lage zu bringen (hinlegen oder hinsetzen) und dafür zu sorgen, dass er gut durchatmen kann. Danach sollte der ärztliche Notdienst angefordert werden. Der Notarzt ist dann nach Einschätzung der Situation in der Lage, mit der Schmerz- und Angstbekämpfung zu beginnen (Opiate und Diazepam).

Durch ihn kann der Transport in ein dafür vorgesehenes Krankenhaus erfolgen, in dem eine Überwachung auf der Intensivstation für mindestens 2-3 Tage erfolgt. In diesem Krankenhaus erhält der Patient einen zentralen Zugang (Katheter) und über eine Nasensonde Sauerstoff, um die Sauerstoffaufnahme zu verbessern. Über den zentralen Venenkatheter (ZVK) bekommt der Patient blutverdünnende Medikamente (Heparin) und es wird der Blutdruck eingestellt (oft durch Nitrate). In der Frühphase eines Infarkt kann im Krankenhaus mit der Therapie begonnen werden. Dazu zählen vor allem die Thrombolyse und die Ballondilatation. Diese Form der Wiederherstellung der Durchblutung ist nur in den ersten Stunden möglich. Tritt eine Stabilisierung im Krankenhaus ein, sollten diagnostische Untersuchungen folgen, die für weitere Therapiemaßnahmen notwendig sind (Herzkatheter). In jedem Fall sollte die medikamentöse Einstellung auf die neue Lebenssituation erfolgen (Heparin, ASS, evtl. ß-Blocker). Auch der Patient wird dann angehalten, sich der neuen Situation anzupassen und eventuell vorhandene Risikofaktoren aus seinem Leben zu eliminieren.

Komplikationen

Die Komplikationen, die in der Folge eines Herzinfarktes auftreten können, sollen hier der Vollständigkeit wegen kurz aufgeführt werden. Sie sind für die Mehrzahl der Todesfälle ursächlich verantwortlich:

  • Herzrhythmusstörungen
  • kardiogener Schock
  • Papillarmuskelabriss
  • Herzruptur
  • Herzklappeninsuffizienz (meist der Mitralklappe)
  • Aneurysmabildung
  • Thrombosen/Embolien

Letalität

Trotz in der Regel hervorragender medizinischer Betreuung werden in den westlichen Industrienationen rund 50 % aller Herzinfarkte in den ersten Stunden bzw. Tagen nicht überlebt. Die Haupttodesursache sind nicht beherrschbare Rhythmusstörungen und eine fortschreitende Herzinsuffizienz. In einem Krankenhaus dagegen beträgt die Sterblichkeit nur etwa 4-12%. Wie oben erwähnt, verstarben entsprechend einer Mitteilung der Techniker Krankenkasse Hamburg in der Bundesrepublik Deutschland im Jahre 2000 rund 67.000 Menschen an einem Herzinfarkt, im Jahr 1999 waren es dagegen noch 77.000. Prognose Mehr als die Hälfte der Todesfälle ereignen sich noch vor der stationären Aufnahme. Seit Einführung einer intensivmedizinischen Betreuung hat sich Sterblichkeitsrate während des Krankenhausaufenthaltes von früher ca. 30% auf etwa 4-12% reduziert. Sofern ein Herzinfarkt-Patient die ersten Tage überlebt, sind die Prognosen relativ gut. Nach einem Jahr leben von den Patienten, die die ersten Tage nach einem Infarkt überlebt haben, noch ca. 80 %. Die schlechteste Prognose haben dabei Patienten mit Vorderwand- und Septuminfarkten.

Prophylaxe

Als Vorbeugung sind eine vernünftige Ernährung, viel Bewegung, kontrollierter Sport, ein möglichst stressfreies Leben sowie regelmäßige Untersuchungen, z.B. mit Hilfe eines Belastungs-EKG zu empfehlen. Bei der Ernährung ist besonders darauf zu achten, möglichst wenig tierische Fetteund wenig zuckerhaltige Nahrungsmittel zu sich zu nehmen. Stattdessen sind Obst und Gemüse, und da vor allem Ananas und Mangofrüchte, sehr empfehlenswert. Obstsäfte oder Gemüsesäfte sollten anstelle von Coca Cola getrunken werden und es sollte möglichst kein fast food verzehrt werden. Als sportliche Aktivitäten haben sich ganz besonders Skilanglauf, leichtes Jogging, Fahrradfahren und längere Spaziergänge als sinnvoll erwiesen. Risikopatienten wie Raucher, Diabetiker, Bluthochdruckpatienten, stark Übergewichtige oder Menschen mit erhöhten Cholesterinwerten sollten unbedingt regelmäßig einen Arzt aufsuchen. Auch die Einnahme von ca. 0,4 mg Folsäure täglich wird empfohlen.