Medikamente bei Schwangeren

Alt bewährt, notwendig und sicher

Vorsicht ist die Mutter der Porzellankiste. Vorsicht sollten werdende und junge Mütter aber auch walten lassen, wenn es um die Einnahme von Arzneimitteln geht. Die Devise für empfehlenswerte Prä­parate lautet deshalb: jahrelange Erfahrung, nicht embryo- oder fetotoxisch sowie nicht Muttermilch gängig und nur dann, wenn eine absolute Indikation besteht. Die Wirklichkeit sieht anders aus: Werden­de und junge Mütter scheinen ziemlich unbedarft zu sein, wenn es um die Medi­kamenteneinnahme geht, allen voran Analgetika aus der Selbstmedikation. Nach einer Erhebung der Weltgesund­heitsorganisation in 15 Ländern nehmen rund 80 Prozent aller schwangeren Frau­en Arzneimittel ein. Bis zur Geburt des Kindes haben die Frauen durchschnittlich drei bis acht verschiedene Arzneimittel eingenommen, teils auf Rezept, teils in Selbstmedikation. Es besteht also Bera­tungsbedarf. Ob Arzneimittel in Schwangerschaft und Stillzeit eingesetzt werden können, ist von Fall zu Fall individuell zu entschei­den. Dabei spielen auch die Schwanger­schaftswoche (SSW) und die Schwere der Erkrankung eine Rolle. Aber um eines kommt man nicht umhin: Gravierende Er­krankungen wie Diabetes mellitus oder Infektionen müssen unter allen Umstän­den behandelt werden, da sonst Mutter und Kind wesentlich stärker gefährdet sind   Generell sollten nur solche Präparate zum Einsatz kommen, die bereits seit vielen Jahren auf dem Markt sind und als nicht embryo- oder fetotoxisch gelten. Monopräparate sind Kombinationsarzneimit­teln vorzuziehen, da die Risikoabschät­zung sonst besonders schwierig ist. Sy­nergistische negative Effekte auf den Fe­ten beziehungsweise den Säugling sind nicht auszuschließen. Prinzipiell ist es günstiger, ein Präparat einzunehmen an­statt es zu injizieren.   

Schaden abhängig von SSW

Arzneimittel können das heranwachsen­de Kind im Mutterleib auf verschiedene Weise schädigen. Dabei hängt die Emp­findlichkeit des Embryos gegenüber toxi­schen Einflüssen von der SSW ab. Vor der Einnistung im Uterus ist das Missbil­dungsrisiko gering. In den ersten zwei Wochen nach der Konzeption werden ge­schädigte Zellen entweder ersetzt und die Entwicklung geht ungestört weiter, oder der Schaden ist so groß, dass die Frucht mit der nächsten Regelblutung abgeht (»Alles-oder-nichts-Prinzip«). Diese Infor­mation dürfte Frauen beruhigen, die um die Gesundheit ihres Kindes bangen, weil sie in der Zeit, als sie noch nicht wussten, dass sie schwanger waren, viel rauchten oder bei gegebenem Anlass mehr als nur das Begrüßungsglas getrunken haben. Fünfzehn bis rund sechzig Tage nach der Befruchtung, also in der Phase der Em­bryogenese, ist der Embryo besonders empfindlich. In dieser Zeit werden die meisten Missbildungen ausgelöst. Es werden Organe und Organsysteme ange­legt. Die Frucht wird an den mütterlichen Kreislauf angeschlossen, die Plazenta dif­ferenziert sich aus. In der sich anschließenden Fetalphase im zweiten bis dritten Trimenon wachsen die Gewebe und Organe und differenzie­ren sich aus. Hier können toxische Einflüs­se Ernährungs- beziehungsweise Wachs­tumsstörungen, Funktionsstörungen, In­telligenzdefizite und Verhaltensauffällig­keiten nach sich ziehen. Die Art und Weise, wie toxische Stoffe zum Embryo gelangen, hängt von deren chemischen und physikalischen Eigen­schaften ab. Im fetalen Blut werden nur rund 20 bis 80 Prozent der mütterlichen Konzentration des jeweiligen Arzneistoffs gemessen. Der Konzentrationsabfall ist in vielen Fällen Folge des plazentaren Durch­tritts und des fetalen Arzneistoffmetabolismus. Plazentagängig sind Arzneistoffe mit einem Molekulargewicht von unter 600 bis 800. Undurchlässig ist die Plazen­ta für konjugierte Steroid- und Peptidhormone sowie für Insulin und Wachstums­hormon. Auch stark an Plasmaalbumin gebundene Arzneistoffe können die Pla­zenta nur schwer passieren. Die Störung der embryonalen Differenzierung durch toxische Stoffe ist dosis­abhängig. So kam es bei Thalidomid (Contergan) be­reits nach Einnahme einer einzigen Dosis zu den typischen Missbildungen der Ex­tremitäten.

Abgesehen von Fehlbildun­gen und Wachstumsverzögerungen kön­nen Arzneistoffe auch auf anderen Wegen Schäden bewirken: Fehlgeburten, funktionelle Auswirkungen beim Neugeborenen wie Entzugserscheinungen nach Opioiden, Sedierung und Muskelschlaffheit bei Benzodiazepinen oder Bradykardie, Hypo­tonie und Hypoglykämie nach Betablockern. Außerdem können unerwünschte Arzneimittelwirkungen bei der Mutter Auswirkungen für den Feten haben: Arz­neistoffe, die anaphylaktische Reaktionen hervorrufen können, sollen während der Schwangerschaft möglichst vermieden werden, da ein anaphylaktischer Schock eine Hypoxie beim Feten auslösen kann.   

Abstillen meist nicht nötig

Auch wenn es in der Praxis oft anders ge­handhabt wird: Vom medizinischen Standpunkt ist Nicht- oder Abstillen we­gen einer medikamentösen Behandlung nur sehr selten erforderlich. Für die meis­ten Krankheiten existieren Arzneistoffe, die Stillerprobt sind. Das Ausmaß des Stofftransports aus dem Plasma in die Muttermilch wird durch eine niedrige Molekülmasse, eine hohe lipophilie, eine alkalische Reaktion sowie eine niedrige Plasmaproteinbin­dung begünstigt. Da die Muttermilch im Unterschied zum Plasma (pH 7,4) einen leicht sauren pH-Wert von 6,8 bis 7,1 auf­weist, wird der Transport schwach basi­scher Arzneistoffe in die Muttermilch be­günstigt. Die meisten Arzneistoffe erreichen in der Muttermilch keine Konzentrationen, die für den Säugling schädlich sind. So ist zum Beispiel gegen eine ab und zu einge­nommene Paracetamol- oder Ibuprofen-Tablette gegen Kopf- oder Kreuzschmer­zen nichts einzuwenden. Die konkrete Stoffbelastung kann allerdings nur durch Bestimmung des Arzneistoffs im Säug­lingsplasma ermittelt werden, und hier sind Daten Mangelware. Das gilt auch für den möglichen Zusammenhang zwi­schen einer Medikation der Mutter und einer Sensibilisierung des Säuglings ge­gen das jeweilige Arzneimittel. Arzneimittel können vor allem dann unerwünschte Wirkungen beim Säugling hervorrufen, wenn die stillende Mutter über mehrere Tage oder Wochen behan­delt werden muss, besonders mit Arznei­stoffen mit geringer therapeutischer Brei­te. Auch wenn Schädigungen des Säug­lings bisher nicht bekannt geworden sind, sollte die Mutter bei jedem potenziell ge­fährlichen Mittel aufs Stillen verzichten. Handelt es sich um eine vorübergehende Situation, kann die Mutter vorher Milch abpumpen und diese während der Still­pause verfüttern. Ist die Halbwertszeit sehr kurz, genügt es vielleicht, das Arznei­mittel abends nach dem letzten Stillen einzunehmen. Nach Absetzen des Medi­kaments ist die Zeit zu berücksichtigen, die es braucht, um vollständig metabolisiert und eliminiert zu werden. Bei Früh- und Neugeborenen sowie Säuglingen in den ersten drei Monaten sind die an der Biotransformation betei­ligten Enzyme noch nicht voll aktiv. Dies gilt zum Beispiel für die Glucuronyltransferase. Das bedeutet, dass Substanzen, die zur Ausscheidung erst mit Glucuronsäure verknüpft werden müssen, nur langsam aus dem Säuglingsorganismus eliminiert werden. Das ist der Hauptgrund für die schweren toxischen Erscheinungen bei Früh- und Neugeborenen nach zu hohen Dosen von Chloramphenicol oder Sulfonamiden. Außerdem können diese Sub­stanzen Bilirubin aus der Eiweißbindung verdrängen und postnatal einen Kernikterus und damit schwere Schäden der Ner­venzellen setzen. 

Auf der Suche nach validen Daten

Angaben zu »Anwendung in Schwanger­schaft und Stillzeit« in Packungsbeilagen und Fachinformationen sind oft wenig aussagekräftig. Informationen wie »kon­traindiziert« oder »nur unter strenger In­dikationsstellung anwendbar« helfen nur bedingt weiter. Ist es eine ernsthafte War­nung? Oder handelt es sich um eine bloße Vorsichtsmaßnahme des Herstellers, um sich der Produkthaftung zu entziehen? Sinnvoller wären Informationen, ob über­haupt keine Daten vorliegen oder es Hin­weise auf bestimmte Schäden beim Feten gibt. Ebenso wichtig: Unter welchen Um­ständen und wie häufig treten sie auf? Weiter hilft die ABDA-Datenbank (Beratung durch Ihre Apotheke), die zu fast jedem Fertigarzneimittel standar­disierte S- und L-Sätze (S für Schwanger­schaft und L für Laktation) aufführt. Diese enthalten Informationen zu Risiken, die bei der Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit auftreten können. Auch die Rote Liste 2004 (Adressen und Telefon­nummern im orangefarbenen Teil, S. 343 -345) bietet Hilfe. Mehrere Beratungsstel­len geben in Zweifelsfällen Auskunft, vor allem wenn es um die Frage geht, ob auf Grund der Einnahme eines Arzneimittels ein Abbruch der Schwangerschaft zu er­wägen ist. Wenig empfehlenswert ist die in der Roten Liste aufgeführte Gruppen­einteilung von Arzneistoffen, um ihr Risi­ko bei Einnahme in der Schwangerschaft abzuwägen. Denn: Die Einteilung ist sehr differenziert (elf Kategorien!), und die Zu­gehörigkeit zu einer Gruppe unterliegt der Verantwortung des Herstellers. Hilf­reicher sind Kriterien, die von Arzneimittelbehörden anderer Länder erstellt wur­den. Hierzu zählt beispielsweise die Ein­teilung der amerikanischen Gesundheits­behörde FDA (www.fda.gov/fdac/featu res/895_brstfeed.html). Sie teilt Arznei­mittel bezüglich ihres Risikos in der Schwangerschaft in die Kategorien A, B, C, D und X ein. Arzneistoffe, die in der Kate­gorie A und B aufgeführt sind, gelten als sicher. 

Der Rat des Apothekers

Wenden sich Schwangere und Stillende an ihren Apotheker, dann fragen sie meis­tens nach Antiemetika, Analgetika und Laxantien, haben Untersuchungen erge­ben. Und das nicht ohne Grund: Mehr als der Hälfte der werdenden Mütter stößt die Schwangerschaft in den ersten Mona­ten übel auf. Gliederschmerzen auf Grund einer Erkältung machen gerade in der kalten Jahreszeit jedem einmal zu schaf­fen; da machen Erkältungsviren auch vor Schwangeren und Stillenden nicht halt. Und Not mit Notdurft haben die meisten Frauen nach der Geburt. Da die Schwangerschaft meist mor­gens nach dem Aufstehen auf den Magen schlägt, soll es helfen, im Bett noch vor dem Aufstehen eine Kleinigkeit zu essen. Am besten schon abends vor dem Zubett­gehen einen kleinen Snack vorbereiten, zum Beispiel ein Knäckebrot oder einen Apfel. Über den Tag verteilt mehrere klei­ne Mahlzeiten einnehmen. Bei häufigem Erbrechen ist reichlich Flüssigkeit zu trin­ken. Auch die Homöopathie kann weiter helfen. Erst wenn das Übel stark ausge­prägt ist, sollten Antiemetika unter ärztli­cher Aufsicht zum Zuge kommen. Mittel der Wahl ist Meclozin (zum Beispiel Peremesin®), dann Diphenhydramin (zum Bei­spiel Emesan®) und Dimenhydrinat (zum Beispiel Vomex®). Antihistaminika mit der Indikation Schwangerschaftserbrechen sind verschreibungspflichtig.   

Wieder die Erkältung

Leichteren Erkältungsbeschwerden kommt man gut mit nicht medikamentö­sen Maßnahmen bei, wie Wadenwickel bei erhöhter Temperatur, heiße Milch mit Honig gegen Halsschmerzen oder Rot­licht gegen eine verschnupfte Nase. Manchmal sind die Symptome aber für die werdende Mutter und das Kind sehr belastend, so zum Beispiel wenn sich bei starkem Husten das Zwerchfell heftig be­wegt. 

Im ersten Trimenon

sind nur Phytopharmaka geeignet, wie Hustentees oder -säfte mit Thymian (zum Beispiel Thymipin®) oder Efeu (zum Beispiel Prospan®). In der Schwangerschaft sind auch pflanz­liche Arzneimittel mit Bedacht auszuwäh­len. Bekannte Gefahrenbeispiele: Huf­lattich-Drogen sind wegen ihres Gehaltes an Pyrrolizidinalkaloiden in Schwan­gerschaft und Stillzeit kontraindiziert, und Fenchelöl hat eine möglicherweise abortive Wirkung.

Im zweiten und dritten Schwanger­schaftsabschnitt

leisten dann die Mukolytika Ambroxol (zum Beispiel Mucosolvan®) und Acetylcystein (zum Beispiel Fluimucil®) gute Dienste. Hustenbonbons lindern Reizhusten. Ist dieser dennoch un­erträglich, können unter strenger ärztli­cher Überwachung ab dem zweiten Schwangerschaftsdrittel Clobutinol (zum Beispiel Silomat®) oder Dextromethorphan (zum Beispiel NeoTussan®) einge­setzt werden, jedoch nicht kurz vor der Geburt, da sonst dem Neugeborenen Atemdepressionen drohen. 

Während der Stillzeit

können außer den genannten Phytopharmaka Ambro­xol und Acetylcystein unbedenklich ein­gesetzt werden. Antitussiva sollten nur bei lange anhaltendem, unproduktiven und quälenden Husten zum Einsatz kom­men. In diesen Fällen kommen unter ärzt­licher Aufsicht Einzelgaben von Codein oder Dextromethorphan infrage. Schnupfennasen können Schwangere und Stillende mit isotonischer Kochsalzlö­sung beruhigen. Eventuell kann auch das Einatmen von Pfefferminzlösung Linde­rung verschaffen. Hat die Schwangere die Nase voll von Erkältung, können ab­schwellende Nasentropfen (zum Beispiel Olynth®) empfohlen werden. Diese sind nur für kurze Zeit und wohldosiert gemäß der Packungsbeilage einzuträufeln. Mitunter kommt die Schwangere nicht umhin, Analgetika einzunehmen. Bei gelegentlichen Schmerzen ist man während der gesamten neun Monate mit Paracetamol (zum Beispiel Benuron®) in einer Dosierung von maximal 2000 mg täglich auf der sicheren Seite. Mittel der zweiten Wahl ist Acetylsalicylsäure (Aspirin). Im letzten Trimenon ist sie kontraindiziert, weil sich der Ductus arteriosus Botalli vorzeitig schließen und das Neugeborene bei der Geburt vermehrt zu Blutungen nei­gen könnte. Niedrig dosierte Acetylsalicyl­säure, wie sie zum Beispiel zur Präeklamp­sie-Prophylaxe eingesetzt wird, ist den­noch erlaubt. Eine dritte Möglichkeit, Schmerzen zu Leibe zu rücken, bietet Ibuprofen, allerdings nur bis zum dritten Tri­menon. Dann ist es aus denselben Gründen wie Acetylsalicylsäure kontraindi­ziert. Auch während der Stillzeit ist Paracet­amol das bevorzugte Analgetikum. Es ge­hen nur minimale Mengen auf den Säug­ling über, und unerwünschte Wirkungen wurden bislang nicht beschrieben. Ver­tretbar ist auch die gelegentliche Einnah­me von Ibuprofen (800 bis 1200 mg pro Tag) sowie Acetylsalicylsäure in einer Ma­ximaldosis von 1,5 Gramm täglich.  

Wieder zu Potte kommen

Vielen frisch gebackenen Müttern ist der Gedanke daran, Stuhlgang zu haben, ein Gräuel, besonders dann, wenn sie eine Dammnaht haben. Unweigerlich kommt die Angst auf, die empfindliche Wunde könnte wieder aufreißen oder verschmut­zen. Dabei ist der Schließmuskel von der Naht meist gar nicht betroffen und funk­tioniert einwandfrei. Der Naht passiert nichts, schon gar nicht wenn der Stuhl weich und geschmeidig ist. Dafür sorgt ei­ne gesunde ballaststoffreiche Mischkost mit Vollkornprodukten, Gemüse, Obst und reichlich Flüssigkeit. Wenn gestillte Babys daraufhin Blähungen bekommen, kommt man mit Milchzucker in Joghurt verrührt oder mit Präparaten, die Lactulose (zum Beispiel Bifiteral®) oder Lactitol (zum Beispiel Importal®) enthalten, wie­der zu Potte. Viele Frauen haben nach der Geburt niedrige Hämoglobin-Werte. Wird Eisen substituiert - was oft auf der Wöchnerin­nen-Station angeordnet wird -, fördert das die Verstopfung. 

Der praktische Tipp

Eisenreicher Kräuterblutsaft (zum Bei­spiel Floradix®) lässt den Stuhl erfah­rungsgemäß nicht so hart werden   

Alles relativ

Nur etwa 3 Prozent aller angebore­nen Entwicklungsstörungen wer­den durch äußere Einflüsse verur­sacht. Bei aller gebotenen Zurück­haltung bei Medikamenteneinnahme ist zu bedenken, dass das teratogene Potenzial der meisten Arz­neistoffe meist geringer ist als das Risiko, das viele Schwangere und Stillende ohne große Bedenken durch Alkohol, Rauchen oder Dro­gen auf sich nehmen. Einer Umfrage in den USA zufolge trinken 60 Pro­zent der Schwangeren, regelmäßig Alkohol, ein Drittel raucht und rund 15 Prozent nehmen Drogen. Genau lässt sich die Zahl der dadurch ge­schädigten Kinder nicht beziffern. 

Neuer Trend

Für Fehlbildungen sind zunehmend auch Modedrogen ver­antwortlich. So ist das Risiko für Ent­wicklungsstörungen bei Kindern, deren Mütter in der Schwanger­schaft Ecstasy nehmen, um das Sie­benfache erhöht.